Description

RCA là phương pháp rất hiệu quả dùng để tìm ra nguyên nhân của các sự cố, sai sót hay một kết quả không mong đợi đã xảy ra. Phương pháp này tập trung xác định lỗi hệ thống và quy trình, chứ không phải lỗi của cá nhân.

Dưới đây là một số phương pháp công cụ thường được sử dụng để phân tích nguyên nhân gốc rễ trong quá trình RCA (Root Cause Analysis):

1. Sơ đồ xương cá (Fishbone/Ishikawa Diagram): Đây là công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ phổ biến nhất trong RCA. Sơ đồ xương cá giúp tạo ra một hình ảnh trực quan về các nguyên nhân tiềm năng gây ra sự cố bằng cách phân loại chúng thành các nhánh như môi trường, phương pháp, vật liệu, con người, quy trình và thiết bị.
2. Phân tích 5 WHY?: Phương pháp này dựa trên việc liên tục đặt câu hỏi “Tại sao?” đến khi tìm ra nguyên nhân cốt lõi gốc rễ của sự cố. Bằng cách tiếp tục đặt câu hỏi “Tại sao?” đối với mỗi câu trả lời, ta có thể tiếp cận nguyên nhân sâu hơn và tìm ra giải pháp hiệu quả.
3. Phân tích sơ đồ cây (Tree Diagram): Công cụ này giúp phân loại và phân tích các yếu tố gây ra sự cố theo cấu trúc cây. Các yếu tố chính được phân loại thành các nhánh con, giúp tìm ra nguyên nhân gốc rễ và quan hệ giữa chúng.
4. Sơ đồ luồng công việc (Workflow Diagram): Sơ đồ này giúp hiển thị quy trình công việc hoặc luồng công việc chi tiết để xác định các bước, quy trình và các yếu tố gây ra lỗi hoặc sự cố.
5. Phân tích nguyên nhân và kết quả (Cause and Effect Analysis): Công cụ này giúp phân tích quan hệ giữa nguyên nhân và hậu quả bằng cách tạo ra một sơ đồ với các mũi tên chỉ ra sự tương quan giữa các yếu tố gây ra sự cố và hậu quả của chúng.
6. Biểu đồ Pareto (Pareto Chart): Biểu đồ Pareto sắp xếp các nguyên nhân theo thứ tự giảm dần của tần suất xuất hiện. Điều này giúp tập trung vào các nguyên nhân quan trọng nhất và ưu tiên giải quyết chúng.
7. Phân tích sơ đồ cây (Root Cause Tree Analysis): Công cụ này sử dụng cây rễ để phân tích và hiểu các nguyên nhân gốc rễ. Các nguyên nhân được phân loại và phân tách thành các cấp độ khác nhau, từ nguyên nhân trực tiếp cho đến nguyên nhân gốc rễ.
8. Công cụ Logic Tree là một phương pháp hữu ích để phân tích tương quan giữa các yếu tố và tìm ra nguyên nhân gốc của một vấn đề. Nó giúp hình dung mối quan hệ giữa các yếu tố và phân loại chúng theo mức độ ảnh hưởng và mức độ quan trọng.

Các công cụ và phương pháp trên cung cấp các kỹ thuật và cấu trúc hữu ích để phân tích nguyên nhân gốc rễ và tìm ra giải pháp hiệu quả cho các sự cố và lỗi. Tuy nhiên, việc lựa chọn công cụ nào phù hợp nhất phụ thuộc vào tình huống cụ thể và sự phù hợp với quy trình và mục tiêu của bạn.

CiCC (Continuous Improvement Consulting Company) là công ty tư vấn chuyên về cải tiến liên tục và phát triển chất lượng doanh nghiệp. Trang web của CiCC là www.cicc.com.vn. CiCC cung cấp một loạt các khóa học và đào tạo liên quan đến phân tích nguyên nhân gốc rễ và giải quyết vấn đề. Đây là một số khóa học mà khách hàng có thể chọn lựa để phù hợp với nhu cầu của doanh nghiệp và vấn đề cần giải quyết:

Chuyên gia Master Black Belt Phạm Thanh Diệu là người đồng hành và giảng viên trong quá trình đào tạo tại CiCC. Với sự chuyên môn và kinh nghiệm trong lĩnh vực này, ông sẽ phối hợp và hỗ trợ khách hàng tham gia vào quá trình phân tích nguyên nhân gốc rễ và giải quyết vấn đề một cách hiệu quả.

Qua việc lựa chọn các khóa học phù hợp và sự hỗ trợ từ chuyên gia, khách hàng có thể học được các kỹ năng và công cụ cần thiết để áp dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ và giải quyết vấn đề trong doanh nghiệp của mình.

Phân tích nguyên nhân gốc Root Cause Analysis (RCA) – Một Phương pháp hiệu quả để xác định nguyên nhân của các sự cố và sai sót

I. Tổng quan

1. Định nghĩa RCA
   Phân tích nguyên nhân gốc (RCA) là một phương pháp rất hiệu quả được sử dụng để xác định nguyên nhân của các sự cố, sai sót hoặc các kết quả không mong đợi. Phương pháp này tập trung vào việc xác định lỗi hệ thống và quy trình, thay vì chỉ tập trung vào lỗi của cá nhân.
2. Ý nghĩa của việc thực hiện RCA
   Mục đích chính của RCA là xác định nguyên nhân chính của một sự cố, sai sót hoặc tai nạn, từ đó đưa ra các biện pháp khắc phục hiệu quả, ngăn chặn sự cố tái diễn hoặc xử lý thành công (“thành công” có nghĩa là ngăn ngừa sự cố tái diễn gần như chắc chắn). Phân tích RCA cũng giúp tổ chức phát hiện các yếu tố nguy cơ và điểm yếu trong qui trình hoạt động để có thể khắc phục kịp thời. Ngoài ra, RCA đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn các sự cố nghiêm trọng đặc biệt và tránh lãng phí do việc thực hiện cải tiến mà không tác động đến nguyên nhân chính.
3. Các yếu tố quan trọng để thực hiện RCA một cách hiệu quả và chính xác
   a. Quá trình phân tích tập trung vào lỗi của hệ thống, không chỉ trích cá nhân.
   b. Quá trình phân tích bắt đầu từ các nguyên nhân chuyên môn đến các nguyên nhân quản lý thông thường.
   c. Liên tục đặt câu hỏi “Tại sao” nhiều lần.
   d. Phân tích và xác định các thay đổi trong qui trình có thể giúp giảm nguy cơ hoặc ngăn chặn sự cố tiếp tục xảy ra.
   e. Quá trình phân tích cần được thực hiện kỹ lưỡng và dựa trên các bằng chứng tin cậy.
   f. Để đạt hiệu quả cao nhất, RCA nên được thực hiện một cách có hệ thống, như một phần của quá trình điều tra sự cố.

II. Các bước thực hiện phân tích nguyên nhân gốc

1. Thành lập nhóm làm RCA:

– Thành lập nhóm làm RCA là bước đầu tiên và quan trọng trong quá trình.

– Lựa chọn thành viên nhóm: Nhóm nên bao gồm những người làm việc liên quan và hiểu rõ về qui trình và sự cố cần phân tích, cùng với những thành viên không liên quan nhưng có kỹ năng phân tích tốt.

– Cần có ít nhất một thành viên là lãnh đạo có khả năng ra quyết định.

– Sự tham gia của bác sĩ hoặc nhân viên y khoa là rất quan trọng.

– Số lượng thành viên nên dưới 10 người.

– Chọn một trưởng nhóm là người có hiểu biết về vấn đề cần phân tích và có kỹ năng làm việc nhóm.

2. Xác định vấn đề (Define the Problem):

– Thống nhất và giúp tất cả các thành viên hiểu vấn đề mà nhóm sẽ thực hiện phân tích nguyên nhân gốc.

– Tập trung vào xác định cái gì sai, hậu quả của sai sót, sự cố, chẳng hạn như phẫu thuật sai vị trí, bệnh nhân bị bắt cóc, và không tập trung vào tại sao sai sót, sự cố này lại xảy ra.

– Ưu tiên phân tích những sự cố suýt xảy ra.

– Xem xét các ví dụ về các sự cố nghiêm trọng trong tài liệu quản lý sự cố tại bệnh viện.

– Sau khi xác định vấn đề, nhóm sẽ thống nhất kế hoạch làm việc với nhau, bao gồm các bước, phân công điều tra, mục tiêu và thời gian.

3. Nghiên cứu, xem xét vấn đề (Study the Problem):

– Thu thập thông tin về vấn đề đã xác định từ những người liên quan trực tiếp đến sự cố hoặc sai sót, tránh tạo cảm giác chỉ trích và đổ lỗi để đối tượng không sợ hãi và cung cấp thông tin.

– Tập trung thu thập thông tin vào vấn đề, không thu thập quá nhiều thông tin phân tán.

– Chuẩn bị thông tin hướng dẫn về luật pháp và y đức liên quan.

– Lưu ý thu thập thông tin bằng phỏng vấn nhân viên không trực tiếp liên quan, vì họ có khả năng khám phá nguyên nhân gốc cao hơn.

– Cần có sự chuẩn bị và kỹ năng phỏng vấn.

– Thu thập các bằng chứng và chứng cứ liên quan.

– Xem xét y văn.

4. Xác định cái gì đã xảy ra (Determine What happened):

– Mô tả sự cố/sai sót đã xảy ra hoặc sắp xảy ra bằng một câu đơn giản, tập trung vào thời điểm, địa điểm và cách thức xảy ra.

– Tập trung vào việc miêu tả cái gì đã xảy ra, chứ không phải tìm nguyên nhân gốc ngay lập tức.

– Có thể sử dụng sơ đồ mô tả sự kiện theo diễn biến thời gian để thấy các hành động hoặc sự kiện liên quan đến nhau và dễ dàng phân tích.

5. Xác định tất cả các yếu tố (nguyên nhân) tham gia trong toàn bộ qui trình/sự cố/sai sót bằng cách trả lời câu hỏi “TẠI SAO” (5 WHY?) (Identify Contributing Process Factors):

– Tiến hành phân tích nguyên nhân gốc bằng cách liên tục trả lời câu hỏi “Tại sao”, theo nguyên tắc mô hình 5 WHY để tìm ra câu trả lời.

– Sử dụng sơ đồ xương cá (Fishbone/Ishikawa) để thể hiện quá trình này.

– Đôi khi cần thu thập dữ liệu để chứng minh một yếu tố/nguyên nhân.

– Cụ thể hơn trong thực tế làm việc nhóm.

6. Xác định nguyên nhân gốc:

– Sau khi hoàn thành bước 5, có thể có một danh sách dài các “nguyên nhân gốc”, cần tìm ra nguyên nhân gốc thực sự.

– Trả lời câu hỏi: Nếu giải quyết vấn đề/nguyên nhân đó, liệu sự cố/sai sót có tiếp tục xảy ra trong tương lai không?

– Nếu đó là nguyên nhân gốc, khi giải quyết xong sự cố/sai sót, nó sẽ không xảy ra nữa.

– Cần phân biệt với các yếu tố đóng góp.

– Có thể có nhiều hơn một nguyên nhân gốc (hiếm), trong trường hợp đó cần tìm ra mối liên quan giữa chúng để có kế hoạch hành động/xử lý hoàn chỉnh và hiệu quả.

7. Xây dựng kế hoạch xử lý nguyên nhân gốc/cải tiến qui trình (kế hoạch hành động):

– Xây dựng các chiến lược giải quyết yếu tố nguy cơ và ngăn chặn sự cố tiếp tục xảy ra, bằng cách xem xét y văn, làm việc nhóm, hỏi ý kiến chuyên gia, v.v.

– Đề xuất kế hoạch hành động cụ thể.

– Đánh giá các kế hoạch hành động đã đề xuất, sử dụng phân tích rủi ro và hiệu quả (FMEA) để chọn kế hoạch phù hợp nhất.

8. Triển khai kế hoạch hành động/cải tiến:

– Sử dụng công cụ Plan-Do-Check-Act để triển khai kế hoạch và theo dõi hiệu quả của nó.

9. Thông báo kết quả cho nhóm và các bộ phận, nhân viên liên quan:

– Thông báo kết quả là một phần quan trọng và cần thiết, không được bỏ qua.

Phân Tích Nguyên Nhân Cốt Lõi Sự Cố – Root Cause Failure Analysis (RCFA)

Giới thiệu Chương trình:

Chương trình đào tạo RCFA – Phân tích Nguyên Nhân Cốt Lõi cung cấp các khái niệm cần thiết cho công tác điều tra khắc phục sự cố trong công nghiệp. Chương trình này gồm các phương pháp thực hiện phân tích nguyên nhân hư hỏng, các dạng và tác động của hư hỏng (FMEA) và các chủ đề được quan tâm nhất trong quá trình vận hành nhà máy.

Chương trình đào tạo RCFA cũng bao gồm các hướng dẫn chi tiết về quy trình điều tra và khắc phục sự cố của các hệ thống trong nhà máy. Phân tích nguyên nhân gốc là giải pháp hiệu quả để giải quyết triệt để vấn đề gây nên hư hỏng và ngăn ngừa sự trở lại của nó.

Chúng tôi sử dụng các biểu mẫu dựng sẵn để học viên dễ dàng sử dụng trong quá trình học như: phân tích Why–Why, Giải quyết nhanh vấn đề theo quy tắc 8 bước (8D), và Phân tích kiểu sai hỏng & tác động (FMEA).

Mục tiêu của chương trình

Tìm hiểu các kỹ thuật và phương pháp điều tra nguyên nhân, cách thức thu thập dữ liệu, phân tích, đánh giá và đưa ra các khuyến cáo hợp lý nhất để giải quyết vấn đề cốt lõi.

Sau khi hoàn thành khóa học này, học viên có thể:

• Áp dụng thành thục các phương pháp RCA / RCFA: Sơ đồ xương cá, Lưu đồ, 5-Why và FMEA
• Suy luận để tìm ra những nguyên nhân cơ bản gây nên hư hỏng từ đó xây dựng kế hoạch và giải pháp khắc phục kịp thời.
• Nhận biết sự hiện diện của chuỗi nguyên nhân dẫn đến hư hỏng, phân tích nguyên nhân sâu xa;
• Xác minh nguyên nhân là đúng hay sai;
• Xác định các khuyến cáo, hành động khắc phục để tránh lặp lại những vấn đề hư hỏng tương tự;
• Tìm kiếm bằng chứng liên quan trong một cuộc điều tra sự cố;
• Theo dõi và xác định nguyên nhân hư hỏng thiết bị và tai nạn lao động;
• Phòng ngừa các mối nguy có rủi ro cao và hành động để ngăn ngừa chúng;
• Hiểu được các yếu tố gây nên hư hỏng và tai nạn liên quan đến con người.

Nội dung đào tạo

Phương pháp giảng dạy

• Lớp học được phân chia theo nhóm nhỏ học viên để thảo luận và chia sẻ.
• Phương pháp đào tạo nhấn mạnh đến việc học viên làm trung tâm dựa trên các bài tập tình huống, video clip, trò chơi…
• Phương pháp không đặt nặng tính lý luận, giáo điều.
• Giảng viên trình bày lý thuyết ngắn gọn, học viên cần tham gia tích cực trong các bài tập ngắn.
• Sau mỗi phần trình bày của các nhóm học viên, giảng viên gợi ý để điều chỉnh giải pháp và đúc kết những bài học nhỏ theo từng đề mục.
• Dành nhiều thời lượng Chương trình cho thực hành và hướng dẫn triển khai thực tế tại doanh nghiệp.

Thành phân tham dự:

• Quản lý, điều hành, trưởng/phó các phòng ban, và cá nhân có liên quan đến các quá trình cải tến tại các tổ chức/doanh nghiệp.
• Thành viên tham gia từ: Phòng sản xuất, phòng bảo trì, phòng kế hoạch, phòng quản lý chất lượng, các kỹ thuật viên, các tổ chức huấn luyện và đào tạo, phòng cải tiến liên tục, và bất kỳ người nào có liên quan đến triển khai cải tiến tại đơn vị mình.

GIỚI THIỆU CHUYÊN GIA: MBB. PHẠM THANH DIỆU CHỦ TỊCH – GIÁM ĐỐC CiCC, CHUYÊN GIA VJCC

Kinh nghiệm 5S Kaizen, TQM, Lean TPM, Six Sigma, Balanced Scorecard, Quản lý Thiết kế & Phát triển Triển khai Phần mềm Quản trị Doanh nghiệp ERP.

Nơi ở hiện tại: Phú Mỹ Hưng, Q7, HCM ;  Di động         : 0988000364                 ; Email             : dieu.pham@cicc.com.vn

Luôn nổ lực để nâng cao năng lực bản thân và sử dụng mọi khả năng để tiên phong giúp đối tác của mình tiếp cận nhanh với cuộc Cách mạng Công nghiệp lần thứ tư 4.0 với sự bùng nổ của Dữ liệu lớn Big Data. Chia sẻ các kiến thức đã được kiểm chứng với niềm đam mê theo đuổi các công cụ và phương pháp cải tiến tiên tiến, dựa trên nền tảng kinh nghiệm từ các tập đoàn đa quốc gia, nền tảng kiến thức dựa trên thực hành thực tế.

Theo đuổi nghề nghiệp quản trị và định hướng chiến lược theo Balanced Scorecard, chịu trách nhiệm thiết kế phát triển và triển khai các chương trình cải tiến tiên tiến theo Lean Six Sigma, Lean TPM, Lean TQM, Lean Supply Chain… Song song đó là tích hợp hệ thống và số hóa toàn diện bằng các nền tảng công nghệ thông tin và tự động hóa mới nhất nhằm giúp cho quá trình quản trị và điều hành Linh hoạt – Hiệu quả – Bền vững và Tự động hóa.

Luôn cam kết đồng hành dài hạn cùng nhau cải tiến hiệu năng và sự phù hợp với yêu cầu của các chuẩn mực, nâng cao hiệu quả và hiệu lực toàn hệ thống trong quá trình tích hợp mọi nguồn lực nội bộ nhằm đạt được các mục tiêu chiến lược về phát triển bền vững tiến tới chuẩn mực “DOANH NGHIỆP TOÀN CẦU 4.0”.

Tóm lược

Sáng lập Công ty CP Tư vấn Cải tiến Liên tục www.cicc.com.vn (CiCC: Continuous Improvement Consulting Company) chuyên về đào tạo và tư vấn các hệ thống cải tiến tiên tiến như Lean, Six Sigma, TPM, TQM, BSC và Thiết kế phát triển phần mềm quản trị doanh nghiệp tích hợp. Phát triển thành công ERP cho ngành May, ERP cho ngành Dệt- Nhuộm, ERP cho ngành Cơ khí Chính xác, Phần mềm quản lý bảo trì bằng máy tính CMMS, Hệ thống VFSC-Vietnam Food Safety Chain… các phần mềm tích hợp do CiCC thiết kế và phát triển hoàn toàn dựa trên logic của các phương pháp quản trị tiên tiến Lean, Six Sigma, TPM, BSC…

Có các kiến thức về Tài chính – Tiền tệ và Chứng khoán trong quá trình làm Giám độc dự án Công ty CP Chứng Khoán VNDIRECT, phụ trách phát triển các dự án công nghệ thông tin và quản lý nhân sự.

Quản lý dự án thiết kế, phát triển & triển khai phần mềm tích hợp “Chuỗi An Toàn Thực Phẩm Việt Nam (VFSC: Vietnam Food Safety Chain)” chủ đầu tư VinaCert. Kiêm giám đốc Chiến lược Công ty CP Giám định và Chứng nhận VinaCert.

Đồng sáng lập Câu Lạc Bộ Lean6sigma Network Vietnam (www.lean6sigma.vn), là nơi giao lưu học hỏi và chia sẻ kinh nghiệm về áp dụng và triển khai các phương pháp, công cụ cải tiến tiên tiến như Lean, Six Sigma, BSC, SCM, TPM, TQM… vào doanh nghiệp Việt Nam tạo động lực cho phong trào năng suất & chất lượng Quốc gia.

Với gần 20 năm kinh nghiệm làm việc toàn thời gian về cải tiến liên tục Lean, Six Sigma, TPM, BSC, SCM… tại các tập đoàn hàng đầu thế giới như: Black Belt Six Sigma toàn thời gian cho các chương trình cải tiến tại Samsung Electronic Vietnam; Chuyên viên Đảm bảo Chất lượng (QA) và Phát triển chuỗi cung ứng (SCM) mảng nhãn hàng thương hiệu riêng của Metro Cash & Carry Vietnam; Trưởng phòng Cải tiến Liên tục & Master Black Belt tại tập đoàn Johnson Controls Vietnam. Và có hơn 4 năm làm việc tại các tổ hàng đầu trong nước như: Trưởng phòng cải tiến liên tục Tập đoàn FPT; Trương phòng tư vấn Cải tiến thuộc Trung tâm Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng 3 (Quatest3).

Khách hàng đã tư vấn

Bunge Việt Nam, Cargill Viet Nam, Cơ Khí Chính Xác Việt Nhật, Công ty Bao Bì Tân Thành Đồng, Công Ty Bao Bì VAN NGA PLASTIC, Công Ty Cổ phần Sữa Việt Nam, Công Ty CP Nhựa Tân Tiến, Công Ty District Eight Design, Công Ty Duraflex Vĩnh Tường, Công Ty Đạm Phú Mỹ, Công Ty Freetrend Industrial Việt Nam, Công Ty Gạch Men Hoàng Gia, Công Ty Gỗ THEODORE ALEXANDER, Công Ty Hyundai KEFICO Việt Nam, Công Ty Ishikawa Seiko Việt Nam, Công Ty Kimberly Clark Viet Nam, Công ty KOSVIDA Agrochemical, Công Ty KOTOBUKI SEA Việt Nam, Công ty Lương thực Thực phẩm Vĩnh Long, Công Ty MASAN CONSUMER, Công Ty May SCORD GARMENT, Công Ty NEW TOYO (VIETNAM), Công Ty Nhãn Hàng AN LAC LABELS, Công Ty NHỰA RẠNG ĐÔNG, Công Ty Nidec Copal Corporation Viet Nam, Công Ty STARPTINT VIETNAM, Công Ty Taekwang Vina, Công Ty Thành Nhơn – NOVA GROUP, Công Ty TNHH Công Nghiệp Plus Việt Nam, Công ty TNHH Hansae Việt Nam, Công Ty Trần Thạch Cao VĨNH TƯỜNG, Công Ty YKK Việt Nam, Công Ty Z.C. INTERNATIONAL Việt Nam, Jat Autoparts & Industry Equipment Production, KHU PHỨC HỢP CHU LAI – TRƯỜNG HẢI, Ngân Hàng ANZ Việt Nam, Ngân hàng TMCP Việt Nam Thịnh Vượng, Nhá Máy Nhiệt Điện Phú Mỹ I – II – III, Nhựa Thiếu Niên Tiền Phong Phía Nam, Tông Công Ty CP May Nhà Bè, Trung Tâm Hợp Tác Nguồn Nhân Lực Việt Nam – Nhật Bản, Vietnam Tailored Garments (member of TAL Apparel) và nhiều các công ty khác mà ông Diệu đã và đang tư vấn xem chi tiết tại: https://cicc.com.vn/khach-hang/

Ông Diệu đã thực hiện nhiều khóa huấn luyện từ cơ bản đến trình độ chuyên sâu như “Chuyên gia triển khai Lean, Đai xanh, Đai đen Lean6sigma” cho các tập đoàn, công ty, tổ chức và cá nhân trong rất nhiều các ngành nghề và lĩnh vực khác nhau. Ông cũng được mời thuyết trình trong hầu hết các hội thảo hội nghị liên quan đến cải tiến Năng suất- Chất lượng- Lean, 6Simga . . . trên khắp các thành phố lớn và các khu công nghiệp.

Ông là cầu nối giữa các chương trình hỗ trợ của Chính phủ, Bộ Khoa học Công nghệ, các Sở Khoa học Công nghệ và Chi cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng các tỉnh. Các dự án Ông đã từng tham gia như: BIC – Best In Class, Chương trình TQM, Chương trình hỗ trợ thường niên các chi cục TCĐLCL về cải tiến năng suất- chất lượng và các dự án áp dụng triển khai thí điểm Lean, Six Sigma. . .

Kinh nghiệm làm việc (xem chi tiết hồ sơ chuyên gia)